'Het is altijd een samenspel, waarin iedereen zijn eigen taken en verantwoordelijkheden heeft'

Net voor mijn vakantie zag ik op tv een fragment van een tv-programma waarin kinderen een huis kopen. Mijn persoonlijke mening daarover zal ik even parkeren. Wat me opviel in het fragment was dat de presentatrice achter het stuur zat van een oud idyllisch busje zonder gordels. Ook de twee vrolijke kinderen zaten op de achterbank zonder gordels. Ik schatte de snelheid op 40 tot 50km per uur. Ik zag het beeld van twee kinderlichamen die gelanceerd zouden worden bij een noodstop of botsing door een uitwijkmanoeuvre. De klap tegen de voorruit en daarna twee lichamen die op straat, of tegen een ander voorwerp, komen. Het aantal botsingen, de impact en energieoverdracht door de lichamen. O ja, en dan de presentatrice zelf. Hoe zou het haar vergaan zijn... 

Bovenstaande is even een in- en uitgaande gedachte. Beroepsdeformatie! Gelukkig is er is niets gebeurt met haar en de kinderen. In moderne auto’s zien we met alle airbags en veiligheidssystemen gelukkig veel minder of geen letsel. De systemen hebben in de praktijk hun nut zeker bewezen. Dus gewoon maar gebruiken.

Mijn patiënt in deze casus had minder geluk, ondanks auto met airbags en autogordels. De bestuurder had de macht over het stuur verloren, is gaan tollen en tegen een boom tot stilstand gekomen. Ondanks dat door het tollen al wat energie verloren was gegaan, is de impact tegen de boom toch nog behoorlijk geweest. Wat de precieze snelheid was, is moeilijk te zeggen. Beoordeling van de schade geeft al een goede indruk. Op afstand lezen we al het ongeval. 

Je ziet van een afstand soms meer als van dichtbij. Het is een 80km-weg. De bomen zijn op leeftijd en dus er zit geen flexibiliteit meer in de stam. Alle energie komt in de auto en de persoon tot stilstand. Een hoogenergetisch ongeval dus. Alle reguliere hulpdiensten zijn onderweg. Het MMT is gealarmeerd in verband met mogelijke beknelling. De brandweer is net ter plaatse. Zij geven aan dat de situatie veilig is voor benadering.

Een brandweerman zit al achter het slachtoffer en houdt zijn hoofd stil. De impact, de energieoverdracht is behoorlijke geweest. Het slachtoffer is wel aanspreekbaar. De schade aan het voertuig aan de voorzijde spreekt al voor zich. De auto is een stuk korter geworden. We naderen het slachtoffer. Hij geeft aan geen drukpijn te hebben over de cervicale wervelkolom. De brandweerman geeft aan dat het slachtoffer ook het hoofd zelf naar links en rechts had gedraaid. De gordel heeft het slachtoffer nog om. De brandweer heeft met kleine moeite het portier geopend.

De PAT is oké. Ik vervolg de ABC BBBB. Patiënt ademt rustig en symmetrisch. De radialis is krachtig, 110 per minuut. Geen pijnklachten thoracaal, sternum. Abdomen (buik) is soepel, iets gevoelig in de bovenbuik. Bekken en extremiteiten geen grove aanwijzing voor fracturen. De gordel is inmiddels af.

Het slachtoffer geeft aan dat hij gewoon kan uitstappen en zegt dat er niet zoveel aan de hand is. Opzicht een goede uitgangspositie. Gelukkig zijn de inzichten met betrekking tot immobilisatie bij hoogenergetisch letsel, door middel van evidence based, dusdanig dat we meneer dan ook zelfstandig laten uitstappen. Hij is geschrokken, de adrenaline voelbaar.

Eenmaal op de brancard in de ambulance, doe ik een volledig hernieuwd onderzoek. Met wat ik gezien heb, is er gerede kans op letsel, wat in eerste instantie nog niet zichtbaar hoeft te zijn.

• A: Blijft vrij. Slachtoffer is goed aanspreekbaar. Trachea in midline.
• B: Ademfrequentie 20. Beiderzijds symmetrische thorax excursies. Perifere saturatie 96 procent. Patiënt ademt voldoende en diep. Bij auscultatie is er beiderzijds normaal ademgeruis zonder bijgeluiden.
• C: RR 128/98. Hartfrequentie 110 (sinustachycardy) Huid: nu ik patiënt vanuit een andere ooghoek zie, zie ik dat hij wat bleker kijkt. Ook zie ik enkele druppels transpiratie bij de haargrens. De buitentemperatuur geeft geen aanleiding voor transpireren. Voor mij is dit een alarmsignaal. Er is iets gaande. Aan buitenzijde geen zichtbaar bloedverlies.
• D: Alert, de EMV-score is maximaal, geen retrograde amnesie. Pupillen zijn PEARL (Pupils are Equal And Reactive to Light). Geen alcohol of drugs gebruikt.
• E: Gebruikt geen medicijnen. Goede gezondheid. 
• Hij geeft aan dat zijn buik niet prettig voelt.
• Top-teen onderzoek: Patiënt deels ontkleed. Hoofd/ Hals: geen afwijkingen. Geen schedelhaematoom. Geen bloed of vocht uit de oren. Normale structuren aangezicht.
• Thorax: Er is een afdruk van de gordel zichtbaar die doorloopt over de buik. Geen pijn bij diep in- en expireren. Geen aanwijzingen voor ribfracturen. Geen drukpijn over het sternum.
• Abdomen: zichtbare afdruk van de gordel. De buik voelt toenemend onaangenaam. Nu evidente drukpijn in de bovenbuik. Pijnscore NRS (Nummeric Rating Scale) is 4-5.
• Tussentijds ABC: A is vrij, B is ongewijzigd, C is RR 115/78. Hartfrequentie is 115. Patiënt transpireert iets. De hartfrequentie is iets hoger geworden.
• Bekken: geen afwijkingen voelbaar, geen spontane pijnklachten.
• Extremiteiten laten geen afwijkingen zien.
• Allergie:/
• Medicatie:/
• Er is sprake van een hoogenergetisch trauma. De patiënt heeft recht op letsel. Aanvankelijk waren er nauwelijks klachten, maar tijdens het beloop nemen de buikklachten toe. Een klassiek beloop als de adrenaline langzaam zakt. Er presenteren zich dan vaak klachten die er eerder niet of nauwelijks waren.

Bij de botsing is er sprake van plotse deceleratie. Alle organen maken dezelfde beweging mee en kunnen hierdoor beschadigd raken. De gordel comprimeert de buik en vaste, holle organen kunnen deformeren.

Gezien de aard van het ongeval verdenk ik de patiënt van een stomp buiktrauma. In principe kan er schade zijn aan alle buikorganen. Een CT-scan geeft daar uitsluitsel over. Voor mij zijn er alle voortekenen dat er een intra abdominaal letsel is. Denk aan rupturen. Onder andere: milt, lever, pancreas en duodenum. Een milt/leverruptuur komt het meeste voor, een duodenumruptuur wat minder.

Een afdruk van de gordel is ook een punt dat al bevestigd dat er veel energie door het lichaam gegaan is. Het MMT is inmiddels ook ter plaatse. Een echo van de bovenbuik bevestigt het bestaan van vrij vocht, wat er normaal niet hoort te zitten. De arts bespreekt met patiënt wat hij gezien heeft en dat hij denkt aan een inwendige bloeding door een orgaanletsel.

De patiënt krijgt pijnbestrijding. Paracetamol 1000mg via het ingebrachte infuus en tranexaminezuur 1000mg iv. De patiënt gaat met de ambulance naar het ziekenhuis, waar ik de patiënt aanmeld en de urgentie (A1) spoed. Op de spoedeisende hulp staat een team gereed voor de opvang. Onderweg bereid ik de patiënt hierop voor. Wel zo prettig als er plots veel witte jassen om je heen staan.

Ik draag patiënt met de SBAR-methode over aan de collega’s van de SEH. Ter plaatse verneem ik nog dat er sprake is van een verdenking duodenumruptuur, waarvoor patiënt naar de operatiekamer gaat. Zo'n inzet doe je niet alleen, maar samen. Allereerst met mijn collega en de andere hulpdiensten. Het is altijd een samenspel, waarin iedereen zijn eigen taken en verantwoordelijkheden heeft.

Take aways uit deze casus:

1. Lees het ongeval, hoe de energie overdracht gegaan is.
2. Kijk naar seatbells signs.
3. Hou rekening met maskering van pijn door hoge adrenaline spiegel.
4. Methodisch werken is een goed uitgangspunt in elke casus.
5. Vertrouw op je intuïtie en op wat je ziet.
6. Handel naar bevindingen.

Tot zover weer, take care.