TTS-syndroom bij de zwangerschap van een eeneiige tweeling

Het tweelingtransfusiesyndroom (TTS) kan optreden bij een monochoriale meerlingzwangerschap, dat is als beide foetussen één placenta delen. Dr. Klumper: ‘Als ze samen een placenta delen dan lopen er altijd bloedvaten van de ene foetus naar de andere foetus. Als er net zoveel bloed heen gaat als ook terug, dan is dat mooi in balans. Maar soms loopt er meer bloed van de ene foetus naar de ander, zonder dat het terugkomt. Dat betekent dat de één eigenlijk bloed kwijtraakt. Deze foetus noemen we de "donor". De donor krijgt het signaal dat hij minder moet plassen omdat hij vocht kwijtraakt. Daardoor heeft hij minder vruchtwater. De andere foetus, "de ontvanger", krijgt ongevraagd al dat bloed, waardoor het hartje overbelast dreigt te raken, want die moet al dat bloed maar rondpompen. De ontvanger geeft daarbij juist signalen naar de nieren dat hij vocht kwijt moet. Daardoor ontstaat de typische situatie dat de ene foetus vrijwel géén vruchtwater heeft en de andere te veel.’ Uit onderzoek is gebleken dat de kans het grootst is tussen de 16 en 26 weken dat het TTS-syndroom kan ontstaan.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelingen voor TTS. De twee meest toegepaste behandelingen zijn de laserbehandeling en de amniodrainage.

De laserbehandeling is te vergelijken met een kijkoperatie, waarbij een dun kijkbuisje met daarin een laserdraad, via de buikwand wordt ingebracht in de vruchtzak. Alle bloedvaten tussen de donor en ontvanger worden met behulp van de laser dicht gemaakt. Het oppervlak van de gezamenlijke placenta wordt kunstmatig gesplitst. Deze behandeling brengt het risico met zich mee dat de vliezen vroegtijdig breken of dat niet alle bloedvatverbindingen gezien worden.

Een andere vorm van behandeling is de amniopdrainage, die alleen gebruikt wordt als de zwangerschap al voorbij 29 of 30 weken is of de kijkoperatie niet mogelijk is.  Hierbij wordt het overtollige vruchtwater uit de vruchtzak van de ontvanger gehaald. Een dunne naald wordt via de buikwand in de vruchtzak gebracht en via een slangetje aan de naald wordt het vruchtwater weggezogen. De kans op een vroegtijdige bevalling wordt kleiner maar de oorzaak van het probleem is hiermee niet weggenomen. Deze methode moet dan vaak ook meerdere keren herhaald worden en uiteindelijk is dit dan ook een minder goede behandeling gebleken.

Overlevingskans

Dr. Klumper: ‘Wij doen de behandeling tussen de 14e en 29e week ongeveer. Het ernstige bij TTS is dat er een vroeggeboorte kan ontstaan. Dat is zo’n groot risico en daarom proberen we om verder in de zwangerschap te komen. Het mooie is dat we weten dat na de TTS-behandeling, de kinderen ongeveer rond de 33e week worden geboren. Dan zijn de kinderen over het algemeen heel mooi levensvatbaar.’

Maar niet alle kinderen overleven het. Dat is van twee dingen afhankelijk. ‘Met name de zwangerschapsduur bij de geboorte. Hoe verder in de zwangerschap ze geboren worden, hoe beter. In ongeveer 70 procent van alle behandelingen worden er twee kinderen levend geboren. In meer dan 90 procent wordt er minstens 1 kind levend geboren’, aldus Dr. Klumper. Een vroeggeboorte heeft ook als risico dat er een vorm van schade kan ontstaan. Van alle behandelde TTS-zwangerschappen heeft ongeveer 6 tot 9 procent van de kinderen een kleine of grote beperking.

Het LUMC

Het LUMC is gespecialiseerd in de behandeling van het TTS-syndroom. Het is het nationale verwijscentrum voor foetale behandeling. Dat betekent dat ze hier kinderen behandelen al voor de geboorte, dus als foetus. Dr. Klumper: ‘Leiden was altijd al het centrum van waar kinderen nog in de baarmoeder behandeld werden. De eerste behandeling die we hebben gedaan, was het geven van bloed aan kinderen met ernstige bloedarmoede. Dat deden we al in 1965, toen echo nog niet eens bestond.’

Omdat gecompliceerde ziektes tijdens de zwangerschap niet vaak voorkomen worden deze behandelingen bij foetussen alleen in het LUMC gedaan. ‘Het is slimmer om deze behandelingen te centraliseren. We weten dat de uitkomsten veel beter zijn dan wanneer ziekenhuizen kleinere aantallen ingrepen doen. Wij doen hier in Leiden tussen de 40 en 60 ingrepen per jaar. Dat is iets minder dan 1 per week.’

Dr. Klumper is gynaecoloog en zijn aandachtsgebieden zijn prenatale diagnostiek en foetale behandeling. ‘Ik ben opgeleid hier in het centrum waar bloedtransfusies bij foetussen al plaatsvonden. En toen heb ik samen met een andere collega, de laserbehandeling van het TTS-syndroom opgezet. Die behandeling was in Amerika al eens gedaan, dan wel met andere middelen. En inmiddels zijn er nog meer behandelingen mogelijk, zoals het plaatsen van afvoerbuisjes naar het vruchtwater als zich ergens in het kind vocht ophoopt of het oprekken van minuscule hartklepjes die vernauwd zijn. Voor behandeling van een open ruggetjes of van een middenrif-breuk werken we samen met Leuven. Deze afwijkingen komen zo weinig voor dat het opzetten van een behandeling in Nederland eigenlijk niet zinnig is.’

Het is prachtig om te zien hoe ver de geneeskunde tegenwoordig is. En welke middelen we hebben in deze tijd om dit soort operaties te kunnen doen.