Broeder Sjuul - Drie soorten rapportages

Drie soorten rapportages

We kennen in de zorg een drietal grote rapportages, kijk mee of je dit herkent of niet.

De tekst die je in de rapportage leest, is geschreven voor dit doeleinde. Dus het is geen echte patiënt. Eigenlijk wel logisch, toch? Dat ik geen echte patiëntgegevens gebruik!

Ziekenhuis rapportage

De meeste ziekenhuizen rapporteren volgens Bakker of Gordon, dat wil zeggen, ze rapporteren op bepaalde onderwerpen die algemeen zijn en niet worden toegespitst op de patiënt. Dit voorbeeld is een rapportage naar Gordon, met een extra veld voor algemeen.

Algemeen: -

Gezondheidsbeleving en instandhouding: patiënt heeft familiegesprek gehad, minder prettig nieuws ontvangen. Voelt zich verdrietig en lusteloos.

Voeding/stofwisseling: intake +

Uitscheiding: Def +, CAD – UP 1700cc

Activiteiten: half uur uit bed geweest op de stoel tijdens maaltijd.

Slaap/rust: -

Cognitie: -

Zelfbeleving: -

Rollen/relatie: 1e cp langs geweest, schone kleding meegebracht

Seksualiteit/voortplanting: CAD beperkt seksualiteit, in overleg verwijderen.

Stressverwerking: patiënt heeft slecht nieuws gehad, uitgezaaide colon ca, familiegesprek gehad. Welzijnswerker langs geweest, patiënt wil nu nog niet praten, aangeboden om eind van de week terug te komen. Als patiënt eerder behoefte voelt dan geeft deze dat aan.

Waarden/overtuigingen: met patiënt even naar de kapel geweest.

Rapportage aan de hand van GORDON

Zo’n zelfde rapportage kennen we ook in de systemen van Bakker. Marc Bakker heeft een zakboekje uitgebracht waar deze thema’s in staan. Daarom neem ik die over in de rapportage. Zo vergeet ik niets.

Algemeen: -

Mentale functies: slecht nieuws gesprek gehad, uitgezaaide colon ca. hiervoor geestelijk verzorger ingezet, patiënt geeft aan nog geen gebruik te willen maken. Aangeboden om eind van de week nog even langs te gaan.

Sensorische functies en pijn: pijn rechterflank en abdomen, (NRS 5, stekend maar uit te houden.)

Stem en spraak: –

Ademhaling: –

Circulatie: hoge systolische waarde, te verklaren door stress vanwege het slecht nieuws gesprek.

Zuurstofvoorziening van het hart: –

Urogenitale functies: CAD – UP 1700 cc

Spijsverteringsfuncties: intake +, Def +

Huid en afweerfuncties: intact

Bloedwaarden: –

Neurologische functies: –

Bewegingsapparaat: patiënt kan moeizaam lopen, geeft veel pijn aan. Alarmeert voor hulp bij toiletgang. Dhr stimuleren de maaltijd in de stoel te nuttigen.

Thermoregulatie systeem: –

Hormonaal stelsel: –

Activiteiten en participatie: betrokken familie, eerste cp aanwezig geweest bij gesprek.

Rapportage aan de hand van Marc Bakker

Het fijne is dat we alleen hoeven te zoeken naar het systeem op het onderwerp en zo terug kunnen lezen wat er precies aan de hand is.

Rapportage in het verpleeghuis

Dan heb je nog de rapportage die in het verpleeghuis veel ziet, de soap methode. SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Actie, Plan. Het is wel belangrijk om één onderwerp per SOAP te behandelen, anders wordt het alsnog erg onoverzichtelijk.

Subjectief: dhr. geeft pijn aan in rechterzij en buik

Objectief: dhr. kreunt en grijpt naar zij

Actie: zo nodig paracetamol gegeven

Plan: bij aanhoudende klachten arts raadplegen

Rapportage aan de hand van SOAP

En dan heb je nog deze geweldige rapportage, deze rapportage vind ik het meest verschrikkelijke die er is, maar daar kom ik zo op terug

Vanochtend dhr. geholpen met wassen en aankleden, nachtzak afgekoppeld. Dhr. kreunt wat en grijpt naar zijn zij en zegt pijn te hebben. Dhr. geholpen met wassen. Hij is wat emotioneel, omdat hij niet meer beter wordt. Dhr. heeft genoten van zijn boterham met kaas en is toen gaan rusten. ’s Middags kreeg dhr. bezoek waar hij zichtbaar van genoot. Dhr. kreeg een kopje koffie en is naar het toilet begeleid door mij en mijn collega. Dhr. geeft aan zich niet zo lekker te voelen, metingen zijn gedaan. Dhr. paracetamol gegeven voor de buikpijn. Later is de welzijnsmedewerker langs geweest en hebben ze samen de krant gelezen. Dhr. voelt zich nog steeds niet lekker.

Rapportage die veel in het verpleeghuis geschreven wordt.

Deze rapportages zijn verschrikkelijk om te lezen! Waarom? Er staat zoveel in dat ik niet wil weten. Daarnaast is het ook verschrikkelijk onoverzichtelijk als ik informatie aan het zoeken ben. Stel je voor, je moet weten of iemand in de dagen ervoor pijn heeft aangegeven. Je moet dan heel veel teruglezen terwijl je bij de soap alleen hoeft te scannen naar de ‘S’ van Subjectief en pijn. Bij het ziekenhuis is het nog makkelijker, je kijkt naar het onderwerp pijn of activiteit.

Rapporteren in een acute setting

Dan heb je als laatste nog de acute setting, zoals de ambulance of de SEH, zij rapporteren vaak via de ABCDE-methodiek. Dat ziet er als volgt uit:

A = Airway

Ademweg vrij: ja

Stand trachea: correct

Mond keelholte: leeg

Bijgeluiden: geen

B = Breathing

Aan-/afwezig: aanwezig

Frequentie: 14 p/m

Diepte: normaal

Thoraxexcursies: geen

Ademarbeid: normaal

Adempatroon: normaal

Bijgeluiden: geen

Subcutaan emfyseem: geen

SPO2, bloedgas: 98%

C = circulation

Hartfrequentie: 80

Bloedverlies: nee

Regelmaat: regulair

Pulsaties: krachtig

Capillaire refill: 1,5 sec

Huid: warm

Bloeddruk: 120/80 mmHg

HB: –

Urineproductie: > 30 cc p/u

D = Disability

AVPU: A

Onrust: nee

Agitatie: nee

Verward: nee

Uitvalsverschijnselen: nee

Glucose: 6.1 mmol/l

Dubbele tong spreken: nee

Pupil reactie: PEARL

Hoofdpijn: nee

EMV-score: 15

GCS-score: 15

E = Exposure

Uiterlijke kenmerken: geen

Huid: intact, normaal

Catheters: CAD ch 14

Temp: 37,2

Drains: geen

Apparatuur: IV waak st10

F = Full set

EWS bepalen: 0

Aanvullende gegevens verzamelen: gemetastaseerd colon ca.

G = get help

Draag over aan verantwoordelijke van behandeling: –

Rapportage volgens de ABCDE-methode

Rapporteren kun je leren

Ook als je 40 jaar voor Christus je diploma hebt behaald kun je leren rapporteren. Zo kunnen we de zorg professionaliseren en dat ik belangrijk om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te waarborgen. Dus als je volgende keer achter de computer zit en je weet het even niet meer, verval dan niet in je oude gewoonte. Het is voor iedereen makkelijker dat je geen half A4’tje vol tikt, maar of je rapportage opdeelt in SOAP of dat je GORDON of Marc Bakker gebruikt.