'Op een enigszins afgelegen weg tref ik een aantal wielrijders aan en de man waar het om gaat'

Vandaag neem ik je mee in een casus die ik niet vergeet. En casussen die je niet vergeet, hebben altijd een bijzonder aspect. Zo ook in deze. Stap mee in mijn dienstauto en we rijden naar de volgende melding.

Man aangetroffen in de berm en blijft liggen. Hij is nog wel aanspreekbaar. Passerende omstanders hebben 112 gebeld. Een melding die vaak als eerste door de Rapid Responder wordt beoordeeld ter plaatse om te zien of en welke zorg er nodig is.

Op een enigszins afgelegen weg tref ik een aantal wielrijders aan en de man waar het om gaat. Hij loopt inmiddels weer rond. Meteen word ik bijgepraat door één van de omstanders. Ze zagen voor zich de man in de berm liggen en hij was in eerste instantie niet aanspreekbaar. Zo leek het. Ze hebben niets vreemds gezien. Na enkele minuten kwam de man overeind en stond weer op. Hij kon niet vertellen wie en waar hij was.

Oké, eigenlijk liggen hier alle opties open. Voor nu geen acute bedreiging in de PAT, wat maakt dat ik rustig e.e.a. in kaart kan brengen. Dit verloopt volgens het SPARRTT-model, een methodische benadering van het ambulance consult waarin het preklinisch redeneren ook een belangrijk onderdeel vormt.

Ik stel me voor aan dhr. en vraag of hij kan vertellen wat er gebeurd is. Hij weet het niet. Hij heeft ook geen idee dat hij gevallen of onwel is geweest. Hij praat nu goed helder. Ook heeft hij geen idee hoe hij hier terecht is gekomen. Hij heeft geen spontane pijnklachten. Ik zie ook geen vervoermiddel. Hij geeft toestemming dat ik hem onderzoek.

- De A is vrij. 

- In de B is er een normale ademhaling, ademfrequentie 14 min, symmetrische thoraxexcursies, normaal ademgeruis over de longvelden. Geen bijgeluiden. Geen gebruik hulpademhalingsspieren. Saturatie bedraagt 98%. 

- In de C is er een krachtige regulaire pols, frequentie 80, wat zich op de scope als sinusritme laat zien. De RR bedraagt 168/78 zowel links als rechts. Een 12 afleidingen ECG laat geen afwijkingen zien. 

- Huid: Niet klam, normaal aspect. 

- In de D: Goed aanspreekbaar. EMV-score nu maximaal, met als bijzonderheid dat de V score tussen 4 en 5 ligt omdat de oriëntatie in plaats en tijd er nog niet is. De FAST test is negatief. Goede kracht links en rechts. Geen tongbeet. Geen incontinentie. Geen postictaal gedrag (gedrag passend na een insult, het langzaam steeds meer bij bewustzijn komen). De vingertop-neusproef (VTNP) is ongestoord. De Barre is ook negatief (uitzakken van arm bij vooruitgestoken handen met de ogen dicht). De motoriek is ook ongestoord. 

- De pupilreacties zijn normaal. Niet vergroot en normaal van vorm en reagerend op lichtinval. Dhr. ervaart geen hoofdpijn. De glucose bedraagt 6,5.

- E temperatuur is 36,6 graden.

Omdat patiënt mogelijk gevallen is, doe ik ook een top-teen onderzoek. Dit levert geen afwijkingen op. Geen aanwijzingen voor trauma capitis (trauma van het hoofd). Geen aanwijzingen voor intoxicatie.

De man weet geen medische voorgeschiedenis. Geeft aan geen medicijnen te gebruiken.  Eigenlijk heb ik niet direct iets om zorgen over te hebben. Toch kan de man mij niet vertellen wat hij op deze plaats doet en waarom hij in de berm lag. Het hartritme laat gedurende mijn aanwezigheid geen afwijkingen zien.

Wat zijn nu de differentiaaldiagnoses? 

1. Cognitieve aandoening? Dementie? (Niet georiënteerd in plaats en tijd). Daarin wordt de patiënt ook niet helder, maar verklaart het in de berm liggen niet direct. Geen aanwijzing voor acuut vasculair neurologisch probleem.

Is er sprake van een cerebraal ruimte-innemend proces?

2. Ritmestoornis? Minder aannemelijk. Geen afwijkingen kunnen vastleggen. Geen hartklachten met normaal ecg. Droog onder T shirt wat er niet op wijst dat er een mogelijk circulair probleem is geweest of actueel is (transpireren).

3. Collaps of val ECI?

4. Psychiatrisch beeld. Geen aanwijzing voor psychose of iets in die sfeer, gezien de observaties gedurende het consult.

Eigenlijk weet ik niet genoeg van deze man om hem zomaar te laten gaan. Ik heb mijn vragen niet beantwoord. Daarom doe ik een stapje terug in het SPARRTT-model door op zoek te gaan naar meer informatie. De man heeft een telefoon bij zich. Misschien dat ik iemand kan bellen om zodoende meer info te krijgen. Hij heeft een kameraad die als eerste in de contactlijst staat. Met toestemming bel ik deze meneer.

Kort licht ik de reden toe dat ik bij meneer ben. Hij vertelt dat de betrokkene sinds een maand aan het veranderen is. Hij bleek vorige week ook met de scooter ergens gestaan te hebben en niet meer wist hoe verder. Dhr. is alleenwonend. Het gebruik van alcohol en drugs wordt ook door deze meneer niet herkend. Het blijkt dat de dhr. ook een afspraak heeft bij de huisarts.

Er is hier dus sprake van sinds kort opgemerkte gedragsverandering. Dat kan passen bij cognitieve problemen bij deze toch nog relatief jonge meneer (57), echter andere oorzaken zijn hiermee niet voldoende uitgesloten. Ik kan ervoor kiezen om de huisarts morgen verder beleid te laten maken, anderzijds ben ik er niet voldoende gerust op. Bij twijfel stuur ik de patiënt in en ik besluit dit naar de tweede lijn te doen. Naar de spoedeisende hulp dus. Ook al weet ik dat het verhaal niet superveel hout snijdt, maar dat weet je pas achteraf. Ik laat een ambulance komen voor vervoer. Ik vraag toestemming of ik naar de uitslag van het onderzoek mag informeren. Dat vindt dhr. geen probleem. Op de SEH wordt besloten een CT-scan te maken.

Via de collega verneem ik dat er sprake is van een cerebraal ruimte-innemend proces met minimale midlineshift... Er wordt direct gestart met een corticosteroïd infuus. Patiënt is op een later moment naar een gespecialiseerd ziekenhuis vervoerd.

Je begrijpt dat ik een goed gevoel had over deze casus. Eigenlijk had ik gehoopt dat er niets gevonden was. Helaas was de uitkomst niet goed. Door het SPARRTT-model goed in te zetten houd je structuur in je consult.  En natuurlijk komt het ook voor dat in een dergelijke casuïstiek geen bijzonderheden worden gevonden in het vervolgtraject, maar dat weet je altijd pas achteraf. Je intuïtie en ervaring neem je altijd mee in je besluitvorming. Ook dat is een onderdeel in het SPARRTT-model.