'Na een periode van hartmassage en beademing treedt geen herstel op...'

Het betreft vandaag een onwelwording. Man (82 jaar) is plots onwel en ervaart een dyspneu gevoel (benauwdheidsgevoel). Is wel aanspreekbaar. Weinig bekend over voorgeschiedenis. Bij aankomst staat de dochter al op ons te wachten. Meestal staat de reactie van de familie gelijk aan de ernst van de situatie. Meneer bevindt zich op de eerste verdieping van de woning, en de reactie is direct zorgelijk.

Met onze spullen gaan we naar boven. Hij ligt plat op het bed, met een hoofdkussen onder zijn hoofd. Hij ziet bleek en transpireert bij een geschatte kamertemperatuur van 18 °C. De Patient Assesment Triangle is niet pluis.

Ik vraag via de meldkamer om een tweede ambulance; ook om de patiënt op enig moment naar beneden te krijgen. Terwijl de anamnese start, sluit mijn collega de patiënt aan. Meneer geeft aan zich benauwd te voelen. Geen druk of pijn op de borst. Geen pijn tussen de schouderbladen. Het valt me op dat hij toch nog vrij plat ligt.

• A: is vrij.
• B: een ademfrequentie van 24 per minuut. De perifere saturatie bedraagt 89 procent. We starten met een non rebreathing masker, waarop saturatie bijtrekt naar 95. Er is beiderzijds normaal ademgeruis. Geen bijgeluiden hoorbaar.
• C: een sinustachycardie (verhoogde hartfrequentie) van 120. Het 12 AFL ECG laat ST-depressie zien in de voorwand. Geen ST-elevaties. Geen directe aanwijzing voor infarct. De RR bedraagt 80/60 mm. Een infuus wordt ingebracht.
• D: de patiënt is nog wisselend aanspreekbaar. Beweegt armen links en rechts. Glucose bedraagt 9,7 mmol/l. Geen aanwijzingen voor een acuut neurologisch event.
• E: temperatuur 35.8 °C, tympanisch gemeten.

De halsvenen zien er gestuwd uit. Gebruikt geen medicatie, is niet onder controle bij een arts in het ziekenhuis. Buik voelt soepel, geen drukpijn, femoralis links en rechts palpabel. Geen aanwijzingen voor een acuut abdominaal aneurysma.

Op de monitor zie ik dat zijn ritme wisselt van sinustachycardie naar bradycardie en blokverschijnselen. Een hernieuwd ECG is onveranderd.

Wat is er aan de hand bij deze vitaal bedreigde man? Pat is in de B en C instabiel. Is er sprake van massale longembolie? Is er sprake van een thoracale aorta dissectie? Is er toch sprake van een hartinfarct? Is er sprake van een harttamponade?

Gezien het acute ontstaan ligt een trombo-embolisch proces het meest voor de hand. Mijn gearriveerde collega (Rapid Responder) beoordeelt even mee. We hebben een instabiele B en C. We besluiten geen tijd te verliezen en de patiënt met spoed te vervoeren naar de spoedeisende hulp.

Nadat de patiënt beneden op de brancard ligt, treed er plots een apnoe op. Op scope wel ritme zichtbaar, maar geen output voelbaar. We starten de reanimatie op. Uitgangspunt is protocol PEA: LPA 5.2. PEA betekent Polsloze Elektrische Activiteit. We zien elektrische activiteit op de monitor. Echter heeft dit geen output tot gevolg. Het hart trekt mechanisch niet samen, dus starten we de hartmassage en beademing en epinefrine 1 mg intraveneus. We laten op de SEH het reanimatieteam gereed staan.

Gezien de COVID-19 richtlijnen wordt direct een gel ingebracht met filter, zodat we zo beperkt mogelijk in de buurt van de luchtwegen zijn. We doen vier blokken van telkens 2 minuten hartmassage en beademing, waarbij na elke tussentijdse beoordeling de situatie opnieuw beoordeeld wordt. Het beeld blijft ongewijzigd. Nog steeds PEA. Epinefrine wordt om de 2 minuten herhaald.

Gezien de korte afstand naar het ziekenhuis, besluiten we op zeker moment te gaan rijden. Mocht er sprake zijn van een longembolie, dan is antistolling misschien nog een uitkomst. De situatie en ook het vooruitzicht is somber. De familie informeer ik zoveel mogelijk over wat er gaande is en wat we aan het doen zijn. Ook ben ik eerlijk over dat het niet goed gaat. Doordat ze alles gezien hebben, komt dit bericht niet onverwachts.

Onderweg naar het ziekenhuis komt er plots bloed uit de airway device. Dit zuigen we zoveel mogelijk weg. Bij het beademen hoor ik nu ook vocht (waarschijnlijk bloed/vocht in de longen). De patiënt wordt nog korte tijd gereanimeerd op de spoedeisende hulp.

De cardioloog maakt een echo. Hij ziet een sterk vergrote hartboezem, hetgeen kan passen bij een massale longembolie. Geen tekenen van aortadissectie. Geen pericard vocht. Na een periode van hartmassage, beademing en medicamenteuze ondersteuning treedt geen herstel op, waardoor de reanimatie wordt gestaakt en het overlijden wordt vastgesteld. Er is nog geen verklaring voor waarom er bloed uit de longen komt.

De familie is inmiddels ook op de spoedeisende hulp. Kort voordat wij weggaan, praat ik ze nog even bij. Ook bespreek ik nog even het verloop. Ze hebben alles gezien: wat we gedaan hebben en dat hij niet wakker werd. Emoties en verdriet.

De definitieve mededeling van overlijden is aan de SEH-arts. Nadat wij de patiënt overgedragen hebben, eindigt onze behandeling en neemt de spoedeisende hulp het van ons over.

Na zo'n inzet debriefen we. Reflecteren we op onze handelingen. Iedereen komt aan het woord. Welke keuzes hebben we gemaakt? Hebben we de juiste keuzes op de juiste gronden gemaakt? Hadden we iets anders kunnen of moeten doen? Zijn er nog leerpunten naar voren gekomen?

We komen tot de conclusie dat we in een volgende setting hetzelfde gedaan zouden hebben. We hebben de patiënt maximale zorg en interventie kunnen bieden, daarbij wetende dat ook de dood een onderdeel van het leven is.?