'Een vitaal ogende 80-jarige die een actief leven heeft, maar schijn bedriegt'

Welkom bij weer een nieuwe blog.

Disclaimer: De casuïstiekbespreking is volledig geanonimiseerd en niet herleidbaar naar persoon of plaats.

Terwijl we getrakteerd worden op een mooie nazomer besef ik me terdege hoe we hier in Nederland daar in vrijheid van kunnen genieten. Niet opgejaagd door geweld, bedreiging, oorlog of je leven niet zeker zijn. Woorden die in de oorlogsgebieden helaas dagelijkse kost zijn. Ik weet niet hoe het u vergaat, persoonlijk raakt het drama op 2000 km afstand nog steeds.

Mijn september vakantie zit er natuurlijk alweer een poosje op. Inmiddels ook alweer royaal aan het werk, zoals je ook geregeld op de story's kunt zien. Graag neem ik u weer even mee in de ambulancepraktijk.

Stap maar in…

Ik word als Rapid Responder gevraagd om bij een meneer te gaan kijken die problemen heeft met staan. De echtgenote maakt zich zorgen en weet zich eigenlijk geen raad. In de melding is het niet geheel duidelijk hoe en in welk tijdsbestek zich dit ontwikkeld heeft. Mevrouw doet de deur open. Meneer zit op de bank. Het valt me op dat hij er verzorgd uitziet. Leeftijd tegen de 80 jaar. Ik stel me voor, geef een hand die adequaat beantwoord wordt. Dit is al meteen een eerste check.

De monitor en medicijntas blijven nog dicht. Eerst ga ik het gesprek aan. Meneer vertelt dat het hem vanmorgen niet meer lukte om zelfstandig te staan. Met aankleden had hij de muur nodig om steun te hebben. Mevrouw vult aan dat haar man een week geleden van de trap gevallen is. Daarvan zijn er wat thoracale pijnklachten (klachten in borstkas en borstholte). Meneer gebruikt een bloedverdunner en antihypertensiva (bloeddrukverlagende medicijnen).

Nu eigenlijk geen andere klachten, behoudens wat lichte misselijkheid. Op zoek naar een verklaring van de klacht vraagt dit zoals altijd een systematische nauwkeurige benadering. Onderzoek:

A (luchtweg): vrij.

B (adem): normaal adempatroon, beiderzijds is er inkomend ademgeruis. Met name rechts hoor ik enig deels gedempt ademgeruis. Geen tekenen van vocht of piepende longen (verlengd expirium). De perifere saturatie is 94%. Geen gebruik van hulpademhalingsspieren. De ademfrequentie is 18 per minuut. Als ik de stethoscoop op de rechter borsthelft plaats, is dat gevoelig.

C (circulatie): Hartslag is regelmatig (sinusritme 84). De bloeddruk is 156/96. Het 12-afleidingen elektrocardiogram laat geen acute bijzonderheden zien. De huid heeft een normaal aspect. Niet klam of bleek. Geen pijn op de borst. De capillaire refill is niet vertraagd.

D (bewustzijn): meneer is alert (EMV-score maximaal). De glucose is 8,4 niet nuchter. Er is geen duidelijk krachtsverlies. De pupillen zijn gelijk en lichtreactief. Het gezichtsveld is intact en de visus (zicht) is goed. De vingertop-neusproef is ongestoord.

De lichaamstemperatuur is 36,5 graden, gemeten via het oor. Op het gebied van buik, urinewegen, intake zijn er geen bijzonderheden. Nog steeds zit meneer op de bank bij het onderzoek. Om de D (bewustzijn, hersenfuncties) beter te beoordelen vraag ik meneer of hij zelfstandig kan staan en een paar passen wil lopen. Dit gaat moeizaam. Zelfstandig lopen lukt niet, terwijl dit voorheen prima lukte. Er is een lichte neiging om naar rechts te vallen. Omdat deze meneer een week geleden ook van de trap viel, is een top-teen onderzoek op zijn plaats. 

Op de schedel zie en voel ik nog de restanten van een hematoom, gelegen aan de achterzijde van de schedel. Geen drukpijn over de wervels. De borstkas is bij compressie rechts pijnlijk (gevolgen van de val). Buik, bekken en extremiteiten geen letsel.

Preklinisch redeneren: Zo op het oog als meneer zit, lijkt er niets aan de hand. Een vitaal ogende 80-jarige die een actief leven heeft, maar de schijn bedriegt. Meneer heeft een week geleden een trauma doorgemaakt. Hij is van de trap gevallen. Hij was halverwege de trap. Toch een redelijke smak gemaakt. Daarbij op het hoofd gevallen en op de rechter borstkas terechtgekomen. Ook is er nu een lichte ervaring van misselijkheid. Wat me zorgen baart, is de verandering in de motoriek. Je ziet nog wel eens dat een infectie in het lichaam invloed heeft op de motoriek. Mensen kunnen daardoor snel van de been af raken. De anamnese en onderzoek wijst niet geheel in die richting. Er is hier sprake van twee zaken die nader onderzoek behoeven. En ja, deze meneer ga ik naar de spoedeisende hulp verwijzen.

Reden: Er is een status na een hoofdtrauma bij gebruik van bloedverdunners. Ook zag ik nog tekenen van dit trauma op zijn schedel. De veranderde motoriek met valneiging naar rechts kan passen bij een CSH oftewel chronisch subduraal hematoom. Dit is een bloeding met hematoom (bloedstolsel) vorming tussen de hersenvliezen. Dit ten gevolge van het scheuren van bloedvaatjes. Naarmate we ouder worden krimpen de hersenen, terwijl de schedelvorm hetzelfde blijft. Hierdoor is er meer ruimte en komt er meer kracht op de vaatjes te staan en schuren gemakkelijker. Afhankelijk van waar de bloeding of hematoomvorming precies zit, is een bijpassende anatomische benaming. Een hersenhematoom behoeft aanvankelijk weinig klachten te veroorzaken. Echter, zodra er hersenweefsel in de verdrukking komt, gaat dit uitval geven.

Daarnaast verdenk ik meneer van een beginnende pneumonie/infiltraat in zijn rechter borstkas. Door het trauma heeft meneer een ribcontusie of fractuur van een van de ribben opgelopen. Minder goed doorademen tgv de pijn kan leiden tot het ontstaan van een ontsteking. Meneer gaat met een ambulance naar spoedeisende hulp. Naderhand loop ik op de SEH nog even bij meneer langs. Er is een CT-scan gemaakt. Inderdaad is een subduraal hematoom met enige massawerking. De neuroloog overlegt met een neurochirurg voor de verdere behandeling. Op de thorax (borstkas) is een infiltraat rechts te zien en een ribfractuur. Hiervoor wordt gestart met antibiotica.

En zo neem ik afscheid van deze meneer.

Take home message: Blijf met een open brede blik kijken naar de hulpvraag. Luister goed naar wat tussen de regels verteld wordt en kijk of wat je ziet, past in je redenering. 

Tot zover weer,

Meer ambulancezorg ook op FB: ambulanceverpleegkundige in praktijk

Insta: ambulanceverpl_in_praktijk

John.